Questionnaire
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Date d'intervention(s)
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Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?
Oui
Non
Avez-vous déjà fait une dépression ?
Oui
Non
Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe/(Phlébite) ?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi une/des opération(s) ?
Oui
Non
Lesquelle(s)?
Avez-vous déjà subi une/des opération(s) de chirurgie esthétique?
Oui
Non
Lesquelle(s)?
Avez-vous une/des allergie(s) ?
Oui
Non
Lesquelle(s)?
Avez-vous une/des allergie(s) médicamenteuse(s) ?
Oui
Non
Lesquelle(s)?
Consommez-vous de l’alcool ?
Oui
Non
À quelle fréquence ?
Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac ?
Oui
Non
Depuis quand ?
Désirez-vous avoir des enfants après la chirurgie esthétique ?
Oui
Non
Dans combien d’années ?
Nombre de grossesses ?
Nombre de césariennes ?
Nombre d’enfants ?
Si vous avez allaité, vous avez arrêté depuis quand ?
Prenez-vous des médicament(s) ?
Oui
Non
Lesquel(s) ?
Prenez-vous des œstroprogestatifs à base de biphosphonate ?
Oui
Non
Quel est votre poids actuel ?
Quel est votre âge ?
Quelle est votre taille ?
Souffrez-vous de l'hypertension ?
Oui
Non
Souffrez-vous de maladie(s) ?
Oui
Non
Lesquelle(s) ?
Souffrez-vous du Cholestérol ?
Oui
Non
Souffrez-vous d’anémie ?
Oui
Non
Êtes-vous actuellement déprimé ?
Oui
Non
Êtes-vous actuellement sous traitement(s) ?
Oui
Non
Lesquel(s) ?
Êtes-vous atteint(e) de maladies virales ? (VIH, Hépatite, ...) ?
Oui
Non
Lesquelle(s) ?
Êtes-vous diabétique ?
Oui
Non
Information complémentaire
